11/15新見先生 勉強会

本日は3例の症例報告です。

1例目：35歳、　主訴：咽頭痛、頚部痛
上記主訴にERを受診した。39度の発熱、SpO2:93%、左頚部腫脹、ストライダーを認めた。軟性鏡で喉頭部、声帯浮腫、咽頭部膿瘍の診断となった。CT上、気道の最狭窄部位が4mm程度であることが確認できた。気管挿管は困難と判断し、15L酸素投与、ステロイド点滴などを行い、鎮静下気管切開術を行う方針となった。
THRIVE(鼻から大量の酸素を送り込む、Apneic oxygenationを3倍にする)を酸素15L/分で使用し、鎮静下でほぼ無呼吸の状態もあったが、低酸素血症にならずに手術を終えた。
THRIVE30Lで、無呼吸状態でも40分程度SpO2 98-100%を維持できるとのこと。
(日本には無いみたいです)

2例目：80歳　女性、CV挿入中に右腕頭静脈損傷した症例
A型解離で緊急手術となった。麻酔導入後、エコーガイド下にCV、PAカテ挿入を行なった。ガイドワイヤーを刺入後PAカテのシースを挿入した。ガイドワイヤー、シース共に血管内を走行しているのをエコーで確認している。ガイドワイヤー抜去後、逆血がなかった。先あたりかと思い2cm引き抜いたら逆血が確認できたが、直後にショック状態となった。すぐに開胸し、人工心肺開始となった。開胸後、右腕頭静脈の損傷、出血を確認した。大動脈拡張のため、腕頭静脈が圧迫され血管の走行が蛇行していたため、右鎖骨下静脈、右内頚静脈合流部にガイドワイヤーが引っかかり、そこにシースを進めたため損傷したと考えられた。エコーガイド下のカニュレーションでも発見は難しい。
対策：そういう合併症が存在するとの認識、術前にCTで静脈の走行を確認する。ガイドワイヤーを抵抗なく11cm以上進める、など。

３例目：19歳　男性、モーションアーチファクトによる偽性A型解離

外傷性胸部損傷でER受診。CT上で肋骨骨折、肺損傷、上行大動脈にフラップの所見があった。TTEでもフラップを認めた。緊急手術を行なったが、解離所見なく閉胸し手術終了となった。
フラップかアーチファクトか迷う場合は、Mモードエコーが有用。2Dのみではアーチファクトが20%に出現し判断に困ることある。Mモードでは、フラップと壁の動きに注目。アーチファクトでは両者が同じように動くが、フラップは独立した動きとなる(画像あり)。時間が許せばMRIも有効。CTよりも感度、特異度が高い。

＜本日の動向＞
先週、部屋が真っ暗になった反省を生かし、本日はカーテンを全開にしました。予想通り、全ての電気を消しても、薄暗い程度で真っ暗にはなりませんでした。そこで、講義内容のメモとプロの動向チェック行えました。新見先生のすぐ左側に鎮座されていたプロ、努力むなしく多少の漕ぎモードとなってしまいました。ああ、いつも通りかと思った、終盤の質問タイム。なんと、何事もなかったかのように質問してました、すごい!bikkuri!!。その場で思わず笑いが起きたことは想像できると思います。

赤嶺

11/8新見先生 勉強会

本日は心筋梗塞の心エコー画像の供覧でした。

梗塞部位別の壁運動異常の画像。梗塞の程度により、壁の動きはmild hypoからdyskinesisとなる。心基部の動きが良い場合はタコツボ心筋症との鑑別が必要となる。左心不全が強いと、MR、TRまで起こることがある。梗塞部位が心室瘤となることもあり、その場合、血栓に注意が必要である。コントラストエコーを行うと血栓の有無を評価しやすい。心室瘤内の血栓を手術で取り除くこともあるが、術中に飛んでしまうことも多いため、抗凝固療法で経過を見ることもある。

右室梗塞では、ボリュームを負荷しCVPを15mmHg程度まで上昇させ、肺血管抵抗を下げるDOBやPDE阻害薬などを使用すると良い。右室梗塞で、中隔の動きが悪いと左心機能まで低下する。心エコー上は右室右房の拡大、右室壁運動低下、TRの出現などが見られるが、PEでも同様の所見となる。右房圧が上昇するとPFOにより右→左シャントが発生する。25%は機能的に閉鎖しているだけとされている。空気塞栓に注意。プロタミンでも起こることがある。

下壁梗塞では、乳頭筋断裂によるMRが起こりやすい。乳頭筋、腱索断裂によるMRは非常に重症である。

心筋梗塞後に収縮期血圧が180-200mmHgとコントロール不良な場合、VSPが起こりやすい。手術が必要となる。当院でも心室瘤+VSPで、手術を行うも、パッチの辺縁から再度リークが出現し計3回手術が必要となることがあった。

最近、めっきり寒くなり、朝も薄暗く感じます。そのためか、プロジェクターを使い勉強会を行なっているため、電気を全てoffにするのですが、室内は真っ暗になってしまいます。真っ暗の中、勉強会の内容のメモ取りに一所懸命で、今回は向井プロの動向を観察できませんでした、すみません。

確か、電気を全て切ったのは向井だったような・・・。作戦か！

赤嶺

外科からの緊急の依頼！？

11月1日(水)21時頃、外科から急な依頼がありました。

「外科の某先生の結婚式が週末にあります。是非麻酔科の集合写真が欲しい」と・・・。

3日金曜日は祝日、土曜日の撮影では間に合わない、2日(木曜日)しかチャンスがない。

しかし、平日は一度麻酔が始まれば夜まで集合写真なんて撮れないし、写真待ちする医局員も可哀想。
やるなら、朝カンファレンス直後か！！などと、夜に他の医局員とラインやりとりし、たまたま？いつも？遅くまで病院に残っている後期研修医1年目に連絡し、22時30分にメッセージボード作成完了。

A3の薄っぺらい紙ですみません。意外に上手

あとは、明日の本番を待つのみ。
朝、8時より勉強会があり、その後8時30分よりカンファレンス開始。

こんな雰囲気の中、外科の若手が登場。
ちょっとビビってましたが、「あのー、集合写真いいですか？」
カンファ中でしたが、来てしまったものは仕方ない。
赤嶺「フォーメーションチェンジ！！」　1分後・・・。

みんなナイス スマイル(う○ち??)

(急な連絡でお休みの先生方もいたので、隅に顔写真だけお願いしました)
その後、すぐにカンファ再開し予定時間内に終了。

”外科からの依頼は全力で対応する”　の精神で一致団結、見事に対応できました。

これからも、いろいろな依頼が来ると思いますが、チーム力で応えていきます。

赤嶺

　　　　　


　　　

11/1新見先生勉強会

本日のお題は「大動脈弁、基部手術」です。
弁置換の最近の主流はステント生体弁で、80%近くの症例で使用されている。
他に、機械弁、ステントレス生体弁(TAVI)、ホモグラフトなどがある。以前は機械弁も多く使用されていたが、年々頻度は減少し現在は14%で使用されている。
生体弁は抗凝固療法を行わなくても良い点がメリットで、耐用年数が機械弁に比べ短いのがデメリットである。機械弁が選択される例として①もともとワーファリンなどを内服している、②患者の希望、③40歳以下、④甲状腺機能低下症などがある。生体弁は①若い女性(妊娠の可能性)、②認知症で抗凝固療法が困難、③余命が10年以内で選択される。
大動脈弁形成術もあるが、あまり行われていない。
大動脈基部手術の適応は①基部〜上行大動脈5.5cm以上、②大動脈置換を行う場合は基部4.5cmである。
基部置換の早期死亡リスクは
①緊急手術(OR 3.2)、②EF50%以下(OR 2.63)、③23mm以下の狭小弁(OR 1.97)、④年間手術8例以下(OR 1.53)、⑤70歳以上(OR 1.2)となっている。
基部手術のゴールドスタンダードはBentall手術である。他の術式として、自己大動脈弁温存手術(Yacoub(ヤクー)手術、David手術)、Kay-Zubiate手術、Bio-Bentall手術があり、Root enlargementとしてNicks法、Manougian法がある。大動脈の石灰化が全体的に高度で置換が困難な場合、Apico-aortic conduitが選択される。

＜今日の名人＞
勉強会開始前から「モンスター」という抗催眠薬を服用し、気合を入れてきた名人。
確かに、いつもより漕ぎ具合は軽い感じありましたが・・・。
あれはチョイチョイ寝てたと思います！！ドーピングまでしたのに残念。
麻酔同様、投薬のタイミングが悪かったのかもしれないと思い、勉強会中に服用しながら聴講してはどうかとアドバイスしました。(眠ってモンスター落とさないでね)

赤嶺