11/15新見先生 勉強会

本日は3例の症例報告です。

1例目：35歳、　主訴：咽頭痛、頚部痛
上記主訴にERを受診した。39度の発熱、SpO2:93%、左頚部腫脹、ストライダーを認めた。軟性鏡で喉頭部、声帯浮腫、咽頭部膿瘍の診断となった。CT上、気道の最狭窄部位が4mm程度であることが確認できた。気管挿管は困難と判断し、15L酸素投与、ステロイド点滴などを行い、鎮静下気管切開術を行う方針となった。
THRIVE(鼻から大量の酸素を送り込む、Apneic oxygenationを3倍にする)を酸素15L/分で使用し、鎮静下でほぼ無呼吸の状態もあったが、低酸素血症にならずに手術を終えた。
THRIVE30Lで、無呼吸状態でも40分程度SpO2 98-100%を維持できるとのこと。
(日本には無いみたいです)

2例目：80歳　女性、CV挿入中に右腕頭静脈損傷した症例
A型解離で緊急手術となった。麻酔導入後、エコーガイド下にCV、PAカテ挿入を行なった。ガイドワイヤーを刺入後PAカテのシースを挿入した。ガイドワイヤー、シース共に血管内を走行しているのをエコーで確認している。ガイドワイヤー抜去後、逆血がなかった。先あたりかと思い2cm引き抜いたら逆血が確認できたが、直後にショック状態となった。すぐに開胸し、人工心肺開始となった。開胸後、右腕頭静脈の損傷、出血を確認した。大動脈拡張のため、腕頭静脈が圧迫され血管の走行が蛇行していたため、右鎖骨下静脈、右内頚静脈合流部にガイドワイヤーが引っかかり、そこにシースを進めたため損傷したと考えられた。エコーガイド下のカニュレーションでも発見は難しい。
対策：そういう合併症が存在するとの認識、術前にCTで静脈の走行を確認する。ガイドワイヤーを抵抗なく11cm以上進める、など。

３例目：19歳　男性、モーションアーチファクトによる偽性A型解離

外傷性胸部損傷でER受診。CT上で肋骨骨折、肺損傷、上行大動脈にフラップの所見があった。TTEでもフラップを認めた。緊急手術を行なったが、解離所見なく閉胸し手術終了となった。
フラップかアーチファクトか迷う場合は、Mモードエコーが有用。2Dのみではアーチファクトが20%に出現し判断に困ることある。Mモードでは、フラップと壁の動きに注目。アーチファクトでは両者が同じように動くが、フラップは独立した動きとなる(画像あり)。時間が許せばMRIも有効。CTよりも感度、特異度が高い。

＜本日の動向＞
先週、部屋が真っ暗になった反省を生かし、本日はカーテンを全開にしました。予想通り、全ての電気を消しても、薄暗い程度で真っ暗にはなりませんでした。そこで、講義内容のメモとプロの動向チェック行えました。新見先生のすぐ左側に鎮座されていたプロ、努力むなしく多少の漕ぎモードとなってしまいました。ああ、いつも通りかと思った、終盤の質問タイム。なんと、何事もなかったかのように質問してました、すごい!bikkuri!!。その場で思わず笑いが起きたことは想像できると思います。

赤嶺