神門先生 帰還祝い

板中麻酔科の研修プログラムをよく読んでくださった方はご存知だと思いますが、後期研修医2年目になると神奈川こども病院と前橋日赤病院に修行に行きます。

昨日はその1年半の修行を終え、今月から板中に復帰された神門先生の帰還祝いの会を開催しました。

昨日の会には、ブロガーの赤嶺先生がいらっしゃらなかったので、今回の報告は毎朝観察対象とされている向井が書かせていただきます。

昨日は新見先生をはじめ、9人の参加となりました。

神門先生から｢ただいま｣の挨拶から始まり、各自好き勝手に談笑しつつ、

神門先生のこども病院・日赤で楽しかったことや大変だったお話でなかなか盛り上がっていました。

ただ、1番の盛り上がりどころは神門先生の私生活に関してですね(笑)

驚愕エピソードの数々に、皆さん笑ったり悲鳴を上げたりと、神門先生が五体満足で生還されたことを祝うにふさわしい愉快な会でした。

私たち後期研修医1年目から、刃が引っ込むおもちゃのナイフをプレゼントしました。

刺されるなら頭かお尻がいいだろうという結論も出たので、本番に備えてナイフを頭で受け止める練習も(笑)

神門先生はFull Fight希望、必要あれば輸血もどんどんしてほしい(A型Rh+)とのことです。

仙台出張始まりました。

数年前から、グループ病院の依頼で出張麻酔を行なっています。
遠方では、群馬県、今年6月までは札幌に応援に行ってました。そして、今週からは仙台への応援麻酔が始まりました。
毎週月曜の日勤、待機と火曜日の日勤15時頃までのお手伝いとなっています。
以外にも、大宮駅から新幹線はやぶさで1駅1時間で行けます、病院は仙台駅徒歩10分以内の超好立地にあるため、月曜日に自宅から出勤できてしまう感じです。(前回の札幌出張の際は、日曜日に札幌入りしてました)
4人前後でローテーションしているため、それぞれ月1回の出張で、それほど負担にはならないかなと思っています。
月曜日の夜は、仙台の街を満喫できる予定です(急患なければ)。すでにどこに観光に行くか、食事に行くか、探している医局員もいて、それぞれ楽しみながらやっているようです。
同時に複数箇所のお手伝いは難しいですが、今後もできる限り応援依頼に応えて行ければと思っています。

赤嶺

10/18新見先生勉強会

本日は、心筋虚血のTEE画像の供覧でした。

心筋虚血による壁運動異常で、MRが起こるが、全周性に壁運動低下の場合は、中心性逆流、一部の壁異常の場合は偏心性逆流となる。虚血部位によっては、心基部の動きが良いことがあるが、その場合はタコツボ心筋症との鑑別が必要である。梗塞部位は壁厚が薄くなり、VSPや自由壁破裂が起こることもあり、血圧管理は重要である。降圧薬はdP/dtを上昇させないものを選択するべきである。
壁運動異常の評価として、normal、mild hypo、severe hypo、dyskinesisの4種類で表現すると、検査者間のズレは少なくなる。
EF評価は2Dより、3Dで行う方が良い、3Dであれば、壁局所のEFも計算することができる。
(たくさんの画像を見せてもらいました)

本日のプロの動向ですが、私がチラッと観察した感じでは、しっかり話しを聞いていると思っていましたが、隣に座っていた人の話では、「カクカクしてました」と報告がありました。より、巧妙な動き？より巧みな動き？になってきているなと感心しました。

赤嶺

10/11新見先生勉強会

本日のお題はレーザー手術に関してです。

レーザー手術は、咽頭、喉頭、気管などの腫瘍に対して行われることが多い。レーザーは、波長が揃っており、直進することで処置を行うことができる。種類としては気体、固体、半導体レーザーがあり、手術室でよく見かけるのはCO2レーザー、YAGレーザー、アルゴンレーザー、KTPレーザーがある。当院ではYAGレーザー、アルゴンレーザーがあります。
注意点としては、目へのダメージ(CO2レーザーは水分に吸収されるため損傷は少ない)、Laser Plume(煙？)による呼吸器症状、チューブ損傷、発火などがある。
レーザー手術の麻酔管理は46%がレーザー用チューブ、26%がジェットベンチレーション、16%が無呼吸手技(レーザー中は無呼吸にする)、12%が自発呼吸管理が行われている。
全身麻酔＋挿管またはLMAでの発火率は0.4%-0.6%程度である。レーザー用チューブでも先端が保護されていないものがあるので、その近くでレーザーを使用する場合はチューブ損傷、発火に注意が必要である。酸素濃度は0.3以下が望ましい。笑気は可燃性があるため空気やヘリウムを混合し濃度を調整する。
万が一、発火した場合、
①酸素投与をやめ空気にする　②生食を使用し消火する　③チューブ交換　④口腔内、気道のチェック　⑤チューブや組織の燃えカスの回収などを行う。通常、発火すると重篤な経過をたどる。

勉強会中のプロの様子について・・・。
今回はかなり気合を入れてらしたようで、首の保持はなかなかしっかりしていましたが、時々瞑想されてました。世の中の憂いが多々お有りのようです(衆院選？)。

　赤嶺

10/4新見先生勉強会

本日のお題は「Awake intubation」です。

意識下挿管は挿管困難が予想される、または既往がある場合に行われる。
挿管困難例では下記内容を検討する必要がある。
①意識下挿管か麻酔導入後の挿管か
②侵襲的か非侵襲的か
③自発呼吸を残すか否か

意識下挿管の利点として、呼吸状態の安定、誤嚥を防ぐ、挿管後の神経評価を行えるなどがある。
挿管困難以外の適応として、頚椎損傷や顔面外傷の手術、血行動態不安定、誤嚥のリスクなどがある。
術前の評価として、過去の麻酔チャートを確認し、挿管のポジション、使用器具、誰が挿管したかなどをチェックする。
術前では、患者さんとしっかりコミュニケーションをとり、どのような手順で行うかを理解してもらうことが重要である。その際は、合併症の説明も行う。

実際に行う際は、十分な酸素投与を行う。TVでは3分、VCでは30秒行う。準備する器具は、喉頭鏡などの一般的なものから、マギール鉗子や、LMA、逆行性挿管、ジェットベンチレーション、気管切開が行えるようにする。

前投薬は、分泌を抑え、粘膜の浮腫予防で行われることもある。
挿管前の準備として、2-4%キシロカインでの表面麻酔を行う。ネブライザーを使用することでより簡単に口腔内、気管内の表面麻酔を行える。
気管内の表面麻酔法として、甲状輪状靭帯穿刺でも上手に行うことができる(新見先生のお薦め)。
顔面神経、舌咽神経、迷走神経領域の神経ブロックを行うこともある。

逆行性挿管について。
適応疾患は、上下顎骨折、舌癌、関節リウマチなどである。禁忌は、解剖の異常や、頸部腫瘤、凝固異常。
注意点として、穿刺部近くに甲状腺の動脈分枝がある。
穿刺部からガイドワイヤーを通し、それをガイドに挿管するが、挿管チューブは10mm前後しか気管に入らないため、ガイドワイヤー抜去などは慎重な操作が必要である。
逆行性挿管＋気管支ファイバーでより確実に挿管することができる。


当院では、高度肥満、フルストマック患者に対しても体位をとりクラッシュ導入を行なっているため、意識下挿管をやることがほとんどないです。この機会に、特に肥満例には意識下挿管を検討していきたいです。

10月から、後期研修1年目の研究日が変わりました。そのため、本日から向井プロが水曜日の勉強会に参加されています。今回は新見先生の勉強会初日であったためか、いつもと違って、頑張って聴講している姿勢がありましたが、所々首が座ってないことがありました。次回以降、成長し首が座るか、舟漕ぎ名人に返り咲くか報告したいと思います。

赤嶺

専門医プログラム

昨日、麻酔科専門医プログラムの日程、定員数の連絡がありました。
専門医機構メンバー入れ替えや、当初から問題とされていた地域医療の維持など解決すべき問題が多いようで、毎年、登録や募集の時期が遅くなっています。
現時点で、当院のプログラム定員は3人です。市中病院で3人の枠は、かなり評価いただいていると思います。
そんな当院麻酔科を見学に来ませんか？いつでも熱烈に受け入れてます。
プログラムの日程は
1次登録：10/10-11/15
2次登録：12/16-1/15(2018年)
となっていますので、一次登録で決めたい方は、希望する麻酔科にすぐに見学に行くことをお勧めします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤嶺

9/20新見先生勉強会

本日のお題は「脱血連動ポンプ」です。
以前から、オンポンプCABGとオフポンプCAGBの予後比較などがなされている。
最近の結果(2009年以降)では、比較的オンポンプCABGの成績が良好との報告が多い。
しかし、依然として人工心肺(CPB)の問題は残ったままである。
血液希釈、凝固の消費、炎症反応、空気塞栓などの問題があるが、前者3つはCPB回路の小型化やコーティングにより改善されてきているが、空気塞栓に関する問題はほとんど変わっていない。
通常、人間の体では、運動時に4-8倍に心拍出量が増加するが、CPBで同様に送血量を増やそうとすると、脱血などの問題から気泡ができる可能性であったり、リザーバー容量の問題がある。また、安全機構により緊急停止することもあるが、それにより患者さんがより重篤な合併症を起こすことも報告されている。

今までのCPB管理は送血量や送血圧をモニタリングしているが、脱血量をみることはほぼ無い。しかしながら、送血した血液すべてが体を循環するわけではない。送血された血液のうち、肺内シャント、ベント、サクションなどはシャントとなり体内を循環しない。
つまり、送血量=シャント血液量(体内循環なし)＋脱血量(体内循環)となるため、体内循環の指標としては、脱血量が最もすぐれている。
実際に、予定送血量で管理したCPBの18%が乳酸値4mmol/l以上となるとの報告もある。
乳酸値4以上は術後予後悪化因子として知られている。
今回、脱血流量連動ポンプを開発し、使用してみた。流量コントロールは脱血量に対し瞬時に反応するため、リザーバー容量が安定する、脱血量が少ない場合にボリュームの負荷や、シャント血流増加の確認などができる。また、リザーバー容量が少なくなり急に送血がストップすることもない。今後、さらに使用経験を増やし、より安全な管理ができるようにしていきたい。


初期研修医、後期研修医の先生には難しめの内容でしたが、これを契機に体外循環の病橋をして、新見先生に質問できるようになってほしいです。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤嶺